Menschliche Fehler und Human-FMEA

Menschliche Fehler und Human-FMEA

Die veröffentlichte ISO 9001:2015 fordert als Basisnorm der zukünftigen ISO/TS 16949:2016 in Punkt 8.5.1 Steuerung der Produktion und Dienstleistungserbringung, daß diese unter beherrschten Bedingungen durchgeführt werden müssen. Dieser Punkt steht in enger Verbindung mit den Anforderungen in 7.1 Ressourcen, 7.2 Kompetenz, 7.3 Bewusstsein, 7.4 Kommunikation und 7.5 Dokumentierte Information. Falls zutreffend, müssen beherrschte Bedingungen durch die Punkte 8.5.1 a) bis h) umgesetzt werden. Neu ist Punkt 8.5.1 g), der für beherrschte Bedingungen die Durchführung von Maßnahmen zur Verhinderung menschlicher Fehler, genauer Verhinderung menschlicher Handlungsfehler fordert. Ursachen und Auswirkungen menschlicher Handlungsfehler lassen sich durch die vorbeugend wirkende Human-FMEA nachhaltig und wirksam vermeiden.

Beherrschte Bedingungen

Beherrschte Bedingungen werden in der Begriffsnorm ISO 9000:2015 nicht definiert. Sinngemäß bedeuten beherrschte Bedingungen, daß die Kundenanforderungen an ein Produkt oder eine Dienstleistung nicht zufällig, sondern ständig wiederholbar erfüllt werden. Dies setzt bestimmte Mindestanforderungen bei der Erzeugung von Produkten und Dienstleistungen voraus, welche die Basisnorm ISO 9001:2015 wie folgt anführt

• dokumentierte Informationen zu Merkmalen, Tätigkeiten und zu erzielenden Ergebnissen sind vorhanden,
• geeignete Ressourcen zur Überwachung und Messung sind vorhanden und werden eingesetzt,
• Tätigkeiten der Überwachung und Messung verifizieren die Erfüllung von Kriterien zur Steuerung von Prozessen, Ergebnissen sowie die Annahme für Produkte und Dienstleistungen,
• geeignete Infrastruktur und Umgebung für die Durchführung von Prozessen sind vorhanden,
• kompetente Personen, einschließlich der erforderlicher Qualifikation, sind benannt,
• Validierungen der Fähigkeit, geplante Ergebnisse der Prozesse zu erreichen, wenn das Ist-Ergebnis nicht durch Überwachen oder Messen verifiziert werden kann, erfolgen,
• Maßnahmen zur Verhinderung menschlicher (Handlungs)Fehler werden durchgeführt und
• Freigaben, Liefertätigkeiten und Tätigkeiten nach der Lieferung werden durchgeführt.

Menschliche Handlungsfehler

Der menschliche Fehler wird weder in ISO 9001:2015, noch der Begriffsnorm ISO 9000:2015 definiert. ISO 9000:2015 bestimmt mit Punkt 3.10.3 den menschlichen Faktor als Merkmal physischer, kognitiver oder sozialer Natur einer Person, der Auswirkung auf ein zu betrachtendes Objekt (Produkt, Dienstleistung, Prozess, andere Personen) hat. Menschliche Faktoren können zu einer signifikanten Auswirkung auf ein Managementsystem führen.
Punkt 3.5.5 definiert Arbeitsumgebung als Satz von Bedingungen physikalischer, sozialer, psychologischer Art sowie von Umweltfaktoren (Temperatur, Beleuchtung, Anerkennung, arbeitsbedingter Stress, Ergonomie, Luft) unter denen Arbeiten ausgeführt werden.

Belastung und Beanspruchung

Menschliche Handlungsfehler können bei Tätigkeiten von Menschen auftreten oder verstärkt werden, wenn negative Arbeitsbedingungen vorliegen. Die Gestaltung von

• Arbeitsorganisation (Information, Kommunikation, Befugnisse, Arbeitszeiten, Schnittstelle Mensch zu Maschine, Betriebsmittel),
• Aufgabe (Komplexität, logische und zeitliche Struktur),
• Infrastruktur, Prozess- oder Arbeitsumgebung (Arbeitsplatz, Betriebsmittel, Umwelt) und
• personellen Leistungsvoraussetzungen (fachliche, methodische und soziale Kompetenz, Konstitution)

steht für mögliche Belastungen, für die Gesamtheit möglicher Einflüsse, die auf den Menschen von außen physisch, psychisch und sozial einwirken. Aus diesen Belastungen ergeben sich Beanspruchungen des Menschen. Höhe, Dauer und Zusammensetzung der einzelnen Belastungsanteile bestimmen die sich individuell ergebende Beanspruchung. Gleiche Belastungen führen zu unterschiedlichen Beanspruchungen – in Abhängigkeit von individuellen Eigenschaften wie Alter, Geschlecht, körperlichem Befinden, Fertigkeiten und Kompetenz. Negative Beanspruchungen können zu menschlichen Handlungsfehlern führen oder diese verstärken. Die Auswirkungen von menschlichen Handlungsfehlern sind fehlerhafte Produkte oder Dienstleistungen.

Human-FMEA

Die Human-FMEA von Dr. Jamal Algedri betrachtet die Wirkungskette Belastungen, Beanspruchung, menschliche Handlungsfehler und fehlerhafte Produkte oder Dienstleistungen. Die Human-FMEA geht damit über den Ansatz der technischen FMEA hinaus. Der Mensch als wesentlicher Faktor der Wertschöpfung steht im Mittelpunkt.
Ziel der Human-FMEA ist es, durch eine am Menschen orientierte Gestaltung der Arbeitsumgebung das Auftreten von Handlungsfehlern und Produktfehlern zu vermeiden oder zu verringern. Die Human-FMEA konzentriert sich dabei auf die jeweils kritischen Punkte und wird in den drei Schritten

• Produktfehleranalyse,
• Handlungsfehler-Ursachenanalyse und
• Gestaltungsanforderungen mit Maßnahmenumsetzung

durchgeführt.
Die Human-FMEA betrachtet Handlungsfehler bei den Schritten Vorbereitung, Ausführung und Kontrolle von Handlungen. Bestimmte Handlungsfehler treten nur bei bestimmten Schritten der Handlung auf. Einige Handlungsfehler können bei allen Schritten der Handlung auftreten. Die einzelnen Schritte Vorbereitung, Ausführung und Kontrolle können wieder in Vorbereitung, Ausführung und Kontrolle untergliedert werden.

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